À Nice Nord, la Maison de Santé Azur organise un suivi coordonné pour aider les patients fragiles à vivre chez eux dans de bonnes conditions. Médecins, infirmiers, infirmière en pratique avancée et pharmaciens travaillent ensemble pour sécuriser les soins et soutenir l’autonomie du patient et de ses aidants.
Pourquoi ce suivi coordonné ?
L’objectif est d’assurer la continuité des soins à domicile, de préserver votre autonomie et votre qualité de vie, et de limiter les hospitalisations évitables. L’équipe veille notamment aux difficultés liées aux médicaments, au risque de chute et aux signes d’aggravation de votre santé ou de votre situation sociale.
Dans quelles situations ?
Ce suivi concerne les patients de la Maison de Santé vivant à domicile. Il peut être envisagé lors d’une perte d’autonomie, d’une maladie chronique nécessitant un suivi coordonné, de la prise de plusieurs médicaments ou d’un retour d’hospitalisation. Des troubles de la mémoire, un risque d’effets indésirables des médicaments, l’isolement ou les difficultés d’un aidant peuvent aussi conduire à en parler avec l’équipe.
Comment l’équipe s’organise
Votre situation est évaluée par votre médecin traitant et/ou l’infirmière en pratique avancée (IPA) pour déterminer si ce suivi est adapté. Si nécessaire, elle est discutée avec l’équipe pluriprofessionnelle pour organiser ou ajuster votre accompagnement. Les professionnels échangent les informations utiles, réévaluent régulièrement vos besoins et font le lien avec les partenaires d’aide et de soins à domicile.
Les professionnels à vos côtés
Le médecin traitant évalue votre santé, définit le projet de soins et coordonne la prise en charge médicale. Il anticipe les risques et prescrit les aides ou dispositifs nécessaires.
L’IPA évalue votre autonomie, assure un suivi régulier et participe à la coordination. Elle vous aide, ainsi que votre aidant, à mieux comprendre votre suivi.
Les infirmiers libéraux (IDEL) réalisent les soins à domicile, surveillent votre état de santé et transmettent à l’équipe les signes d’alerte ou les difficultés repérées.
Les pharmaciens contribuent à sécuriser vos médicaments et leur bonne prise. Ils repèrent les associations à risque et font le point sur les traitements au retour d’une hospitalisation, en lien avec les autres professionnels.
Votre place dans le suivi
Vous et votre aidant pouvez signaler vos difficultés et poser vos questions à l’équipe. Ces échanges aident les professionnels à adapter l’accompagnement à votre quotidien et à soutenir votre autonomie.
En parler avec l’équipe
Parlez-en à votre médecin traitant ou à l’IPA de la Maison de Santé Azur. L’équipe pourra évaluer votre situation et vous expliquer comment ce suivi peut s’organiser pour vous.
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